Home » חברות ביטוח » ביטוח אובדן כושר עבודה

ביטוח אובדן כושר עבודה

  • תאריך: 06.12.2015
  • ניכתב ע"י:  
  • סגור לתגובות על ביטוח אובדן כושר עבודה


מהו ביטוח אובדן כושר עבודה?dreamstime_xs_11319090

ביטוח אובדן כושר עבודה הוא ביטוח שנועד להבטיח למבוטח קצבה חודשית במקרה שיאבד לתקופה ממושכת את כושר עבודתו עקב מחלה או תאונה. הקצבה באה להחליף את ההכנסה מעבודה שיש למבוטח ולכן נקבעת בדרך כלל בהתאם להכנסתו.

מהם סוגי הביטוח השונים?

אובדן כושר עבודה בעל פרשנות שונה מביטוח לביטוח ותלוי בהגדרתו בפוליסה. חברות הביטוח משווקות ביטוחי אובדן כושר עבודה רבים כאשר לכל אחד מהם תנאים שונים, כמו תקופת הביטוח, תקופת ההמתנה לתחילת תשלום קצבאות הביטוח, סוג הביטוח והגדרת מקרה הביטוח – אובדן מלא ו/או חלקי של כושר העבודה.

להגדרה של מהותו של אובדן כושר העבודה חשיבות רבה במיוחד, משום שהיא קובעת את הנסיבות שבהן יהיה המובטח זכאי לגמלה והאם אובדן כושר עבודה פירושו אובדן כושר של המבוטח לעבוד במקצועו הספציפי – אובדן כושר מקצועי/עיסוקי או אובדן כושר לעבוד בעבודה כלשהי – אובדן כושר כללי. על פי ההגדרה הבסיסית, הקיימת ברוב ביטוחי אובדן כושר העבודה, יהיה מבוטח זכאי לתשלום קצבת אובדן כושר עבודה במידה ואיבד את היכולת לעסוק בכל מקצוע שהוא (אובדן כושר כללי),  ולפי לשון הפוליסה "אינו יכול לעבוד במקצוע או בעיסוק בו עסק בתקופה שקדמה לתאונה או למחלה בשיעור של 75% והוא אינו יכול לעבוד בכל עיסוק סביר אחר, בהתאם להשכלתו, הכשרתו וניסיונו". באובדן כושר מקצועי, יהיה מבוטח זכאי לתשלום קצבת אובדן כושר עבודה במידה "ואינו יכול לעבוד בכל מקצוע או עיסוק בו עסק שקדמה לתאונה או למחלה בשיעור של 75% לפחות". ישנן פוליסות אובדן כושר עבודה בהן גם מבוטח אשר איבד את כושר עבודתו לעבוד באופן חלקי (למשל בשיעור של 25%/50%) יהיה זכאי לתגמולי ביטוח.

מה צריך להוכיח במקרה של אובדן כושר עבודה כללי?dreamstime_xs_11319090

למעשה על המובטח להוכיח 2 דברים:

  • הוא אינו מסוגל להמשיך לעבוד בעבודתו הקודמת לתאונה.
  • הוא אינו מסוגל לעבוד בעיסוק סביר אחר המתאים לנסיונו, השכלתו והכשרתו.

מהו "עיסוק סביר אחר"?

בפסק דין חסון (ע"א 300/97) נקבעו מס' פרמטרים המסייעים להכריע בשאלה מהו עיסוק סביר אחר:

  • העיסוק האחר אמור להלום את השכלתו וניסיונו של המבוטח.
  • העיסוק האחר מתאים למכלול הקשרים התעסוקתיים של עבודתו הוקדמת של המבוטח.
  • כל אדם סביר בעל נתונים זהים למבוטח היה רואה בעיסוק החדש כעיסוק חילופי שווה ערך.
  • העיסוק האחר אינו פוגע באופן משמעותי בכושר ההשתכרות ומתאים לאורח חייו של המבוטח.
  • ככל שסוג ההתמחות של המבוטח הינו צר יותר והעובד הגיע למיומנות גבוהה יותר, כך יקשה על מציאת עיסוק סביר אחר שאינו דומה לעיסוקו הקודם, ולהיפך.

מהו שיעור הפיצוי?

לכאורה שיעור הקצבה אמור להיות כמופיע בפוליסה, ואולם בפועל הקצבה לא תעלה על 75% משכרו הממוצע של המבוטח בשניים עשר החודשים שקדמו לאובדן הכושר, גם אם ברשותו מס' פוליסות שכאלה, וזאת בהתאם להנחיה מיושנת של הממונה על הביטוח אותן דואגות החברות להכניס לספר הפוליסה.

כפועל יוצא מכך ,אגב, קורה שפעמים רבות אדם משלם דמי ביטוח גבוהים מאלו שלפיהם הוא למעשה מבוטח.

מהו שחרור מפרמיות?

מדובר בהרחבה לפוליסה הבסיסית לפיה במידה והמבוטח יהא זכאי לקצבת אובדן כושר עבודה אזי תשחרר אותו חברת הביטוח גם מתשלום דמי הביטוח החודשיים.

עד מתי משולמת קצבת אובדן כושר עבודה?

במידה והתביעה מאושרת הקצבה משולמת למבוטח לאחר תקופה המתנה ועד לקרות אחד האירועים הבאים:

  • החלמת המבוטח, כך שכושר העבודה חזר אליו.
  • תום התקופה שנקבעה בפוליסה.
  • הגעת המבוטח לגיל פרישה (גיל שבו הוא אמור להיות זכאי לפנסיה ללא תלות במצבו הבריאותי).
  • מות המבוטח.

הגעתי למצב של אובדן כושר עבודה  – מה לעשות?

לצד התביעה לקצבת אובדן כושר עבודה (קצבת נכות כללית) למוסד לביטוח לאומי, חשוב להגיש גם תביעה לחברת הביטוח הפרטית, אשר ממנה, לרוב, שיעור הקצבה יהיה גבוה בצורה משמעותית. יש להגיש את התביעה לחברת הביטוח בצירוף תיעוד רפואי המוכיח כי המבוטח עונה להגדרה הנדרשת בפוליסה הספציפית שלו.

חברות הביטוח נוטות לדחות תביעות לקצבת אובדן כושר עבודה מסיבות שונות ומשונות:

  • אי עמידה בתנאי הביטוח- לדעת חברת הביטוח המבוטח אינו נמצא במצב של אי כושר כקבוע בפוליסה.
  • אי גילוי – לטענת חברת הביטוח המבוטח הסתיר ממנה פרטים ומידע רפואי בעת ההצטרפות לביטוח.
  • חריג לכיסוי הביטוחי – המבוטח נמצא במצב של אובדן כושר עבודה מסיבה שהוחרגה בפוליסה מלכתחילה.

על מנת להימנע מהלהתמודד עם התנאים הסבוכים בפוליסה והקשיים באישור התביעות, אשר מטילה חברת הביטוח, רצוי להתייעץ מראש עם עורך דין מומחה בתחום בטרם פונים ומגישים את התביעה. ואולם, גם אם פנית לבד ונדחת- אסור לוותר לחברת הביטוח. במרבית המקרים בהם מתעקשים ונלחמים בחברת הביטוח ולא מקבלים את הדחייה כפשוטה ניתן לקבל את הקצבה.

 >>לחץ כאן לכל המאמרים בנושא חברות ביטוח

מעבר למאמר הבאתאונת דרכים ›