Home » חברות ביטוח » ביטוח סיעודי

ביטוח סיעודי

  • תאריך: 04.12.2015
  • ניכתב ע"י:  
  • סגור לתגובות על ביטוח סיעודי


עם עליית תוחלת החיים של בני האדם עקב התקדמות הרפואה ופיתוח אמצעיים טכנולוגיים המאפשרים לשמור על תפקוד מערכות הגוף לזמן ארוך יותר, חלה לעיתים במקביל, גם ירידה באיכות החיים בשל ירידה ברמת תפקוד המערכות הפיזיולוגיות ולכן אדם שהגיע למצב סיעודי יכול להאריך חיים עוד שנים רבות ולהזדקק לטיפול צמוד במשך מס' שנים. התשלומים עבור מטפל סיעודי או מוסד סיעודי ברמה טובה עשויים להצטבר לתקופת זמן ארוכה לסכומים לא מבוטלים ובכדי לאפשר את העמידה ברכישת השירותים והעזרים להם נזקק אדם במצב סיעודי ולהבטיח שמירה על איכות חיים טובה אנשים רבים ביטחו את עצמם, מבעוד מועד, בביטוח סיעודי. ואולם בבואו היום לתבוע את גמלת הסיעוד מחברות הביטוח מגלים, לא אחת, שחברות הביטוח מערימות קשיים ואינן ממהרות לשלמה.   

dreamstime_xs_54862732

מהו מצב סיעודי?

מצב סיעודי מוגדר על ידי חברות הביטוח כמצב שבו אדם אינו יכול לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי, של לפחות 50%, מ-3 מהפעולות היומיומיות הבסיסיות (ישנן חברות ביטוח המסתפקות ב-2 פעולות במידה ואחת מהן הינה שליטה על הסוגרים) או שהוא מוגדר כתשוש נפש.

כיצד חברות הביטוח בודקות את מצב המבוטח?

קיומו של מצב סיעודי נקבע עפ"י התיעוד הרפואי ובעיקר על ידי מבחן הערכה תפקודית הנקרא ADL (Activities of Daily Living). במבחן נבדקת יכולת הנבדק לבצע 6 פעולות יומיומיות בסיסיות: לקום ולשכב, להתלבש, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגרים ולנוע ולהתנייד בכוחות עצמו (בתוך הבית).

מהן הפעולות המדויקות הנבדקות במבחן ה-ADL?

לקום ולשכב – יכולתו העצמאית של הנבדק לעבור ממצב שכיבה לישיבה ו/או לקום מכסא.

להתלבש ולהתפשט – יכולתו העצמאית של הנבדק ללבוש ו/או לפשוט פריטי לבוש מכל סוג.

לאכול ולשתות – יכולתו העצמאית של הנבדק להתרחץ באמבטיה/להתקלח במקלחת כולל פעולת הכניסה והיציאה.

לשלוט על הסוגרים – יכולתו העצמאית של הנבדק לשלוט על פעולת המעיים ו/או פעולת השתן.

לנוע ולהתנייד – יכולתו העצמאית של הנבדק לנוע ממקום למקום. ביצוע פעולה זו באופן עצמאי וללא עזרת הזולת, תוך העזרות בקביים ו/או במקל ו/או בהליכון ו/או באביזר אחר מכני או מוטורי או אלקטרוני, לרבות כסא גלגלים, לא תחשב כפגיעה ביכולתו העצמאית של המבוטח לנוע. אולם, ריתוק למיטה או לכסא גלגלים, ללא יכולת הנעתו באורח עצמאי על ידי הנבדק, ייחשב כאי יכולת של המבוטח לנוע.

מהי תשישות נפש

תשישות נפש מוגדרת כפגיעה בפעילות הקוגנטיבית וירידה ביכולת האינטלקטואלית הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך ו/או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה על פי קביעת רופא מומחה בתחום וסיבתה היא במצב בריאותי, כגון אלצהיימר או צורות דמנטיות אחרות.

כיצד נערכת בדיקת תשישות נפש?

בדיקה של המצב הקוגנטיבי בוחנת את נוכחותם של הפרמטרים המצביעים על קיומה של תשישות נפש.

מהו גובה הגמלה ומשך זמן התשלום?

גובה הגמלה ומשך זמן התשלום משתנה מפוליסה לפוליסה לפי זהות חברת הביטוח והפוליסה וכן גיל המבוטח בעת ההצטרפות. משך זמן התשלום המקובל נע בין 36 חודשים ל-60 חודשים.

בן משפחתי הגיע למצב סיעודי  – מה לעשות?

קודם כל חשוב למהר ולבדוק שבן המשפחה אכן מבוטח בביטוח סיעודי פרטי ולא להסתפק בתביעה למסוד לביטוח לאומי. לאחר מכן יש להגיש את התביעה לחברת הביטוח בצירוף תיעוד רפואי המוכיח כי המבוטח עונה להגדרה סיעודי. אז יגיע רופא מטעם חברת הביטוח לבית המבוטח ויבדוק אותו בהתאם למבחנים המפורטים לעיל.

חברות הביטוח נוטות לדחות תביעות לגמלת סיעוד מסיבות שונות ומשונות- הסתרת מצב בריאותי, תשובות חלקיות לשאלון הבריאות ואי הכרה במבוטח כעונה להגדרה סיעודי. אסור לוותר לחברת הביטוח. במרבית המקרים בהם מתעקשים ונלחמים בחברת הביטוח ולא מקבלים את הדחייה כפשוטה ניתן לקבל את גמלת הסיעוד.

> לפרטים נוספים אנא צור קשר ונשמח לסייע!

 >>לחץ כאן לכל המאמרים בנושא חברות ביטוח

מעבר למאמר הבאביטוח מחלות קשות ›